天津丰合科技发展有限公司“12·30”厂内专用机动车辆侧翻事故调查报告
?? 一、事故发生单位及设备概况
?? 发生事故单位：天津丰合科技发展有限公司
?? 统一社会信用代码：91120223553449334P
?? 公司类型：有限责任公司
?? 注册地址：天津市静海区子牙循环经济产业园浙江道26号
?? 法定代表人：武华军
?? 经营范围：环保技术研发；废家电再利用；垃圾及废弃物的处理（收集、运输、焚烧、填埋），循环综合利用以及派生产品的加工销售；环境污染防治设施、垃圾焚烧处理设施、排水处理设施的建设、经营；废弃塑料的循环处理；环境保护信息咨询服务；其他的环境循环相关的业务咨询；废弃物及二手物品的回收加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
?? 事故设备信息：厂内专用机动车辆，由合力工业车辆（盘锦）有限公司制造，CPCD型3.0t型叉车，产品编号：010306B4960，注册代码：51101202232018060014，检验有效期至2021年4月。
?? 叉车司机持证信息：姓名：李**、特种设备作业人员证件有效期至2023年4月29日，证件编号：***。
????天津丰合科技发展有限公司成立于2010年5月28日，位于天津市静海区子牙循环经济产业园浙江道26号，该公司主要从事环保技术研发；废家电再利用；垃圾及废弃物的处理，循环综合利用以及派生产品的加工销售；环境污染防治设施、垃圾焚烧处理设施、排水处理设施的建设、经营；废弃塑料的循环处理；环境保护信息咨询服务；其他的环境循环相关的业务咨询；废弃物及二手物品的回收加工。
????二、事故发生过程及应急救援情况
????2020年12月30日下午14时40分左右，该公司员工李**在驾驶厂内专用机动车辆时，车辆发生侧翻并砸伤李**。该公司负责人立即拨打120急救电话并送至静海区医院救治，经全力抢救，伤者于2020年12月30日16时10分死亡。下午15点55分，该公司负责人将事故发生情况上报天津子牙经济技术开发区管理委员会。
????为查明事故原因，确定事故责任，依据《第一足球网特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规，经区人民政府批准，我局立即会同区应急管理局、公安静海分局、区总工会、天津子牙经济技术开发区管理委员会、天津市特种设备事故应急调查处理中心联合成立了“天津丰合科技发展有限公司“12·30”厂内专用机动车辆事故调查组”（以下简称“调查组”），区市场监管局为调查组组长单位，调查组根据工作需要分为管理组、技术组、综合组。
????调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展事故调查工作，邀请了区纪委监委参加、天津市特种设备事故应急调查处理中心选派专家提供技术支持。
????三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失
?? （一）人员伤亡情况：事故造成1人死亡，无其他受伤者。死亡人员相关信息：李**，男，*年*月*日生人，身份证号：***，住址：***。
?? （二）设备物品损坏情况：厂内专用机动车辆左侧转向灯和前照灯损坏。
?? （三）直接经济损失：本次事故造成的经济损失主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用共计约121.21万元人民币。
死亡人员事故赔偿，丧葬及抚恤费用共计121.21万元。
????四、事故发生原因与事故性质
?? （一）事故原因
????调查组对天津丰合科技发展有限公司“12·30”厂内专用机动车辆侧翻事故的原因进行了分析。调查组本着科学严谨、实事求是的原则，经过对事故现场实地勘察(事故发生在2020年12月30日，事故单位没有及时上报)，对有关人员的详细询问，经过反复研究讨论得出结论，并出具了《平衡重式叉车安全性能鉴定报告》（津特检2021-0291号）。调查组经分析认定天津丰合科技发展有限公司“12·30”厂内专用机动车辆侧翻事故的原因是厂内专用机动车辆司机将厂内专用机动车辆工作属具叉住物料筐升至高处后，未按公司叉车安全操作规程要求将物料筐重心降低的情况下，直接将车辆后退，在后退的过程中打方向盘转弯。由于所夹取的物料筐较重，体积较大，工作属具所处位置较高，物料筐与门架产生较大的转矩，此弯矩消耗了很大一部分叉车的平衡重量，物料筐产生的惯性力矩过大，造成厂内专用机动车辆侧翻。
直接原因：叉车司机违反公司叉车安全操作规程进行操作，在叉住物料筐后未将工作属具下降至规定高度时即后退转弯，使厂内专用机动车辆的惯性力矩过大致厂内专用机动车辆侧翻。
间接原因：
?? （1）日常维护保养不到位，厂内专用机动车辆安全带被固定无法使用，叉车司机操作时未系安全带。
?? （2）事故单位管理不完善，未能对叉车司机违规操作行为进行有效监督管理；事故单位对叉车司机的安全教育培训不足，叉车司机安全意识不够强。
?? （二）事故性质
????经调查认定，天津丰合科技发展有限公司“12·30”厂内专用机动车辆侧翻事故，是一起特种设备责任事故，事故等级为一般事故。
????五、事故责任认定及处理意见
?? （一）天津丰合科技发展有限公司安全管理不完善，设备日常维护保养不到位，在事故发生后未按照《第一足球网特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等相关规定将事故情况报告相关生产监管部门，对事故的发生和迟报负有责任，建议市场监管部门依据《第一足球网特种设备安全法》第八十九第二项、第九十条第一项的规定，给予天津丰合科技发展有限公司行政处罚。
?? （二）叉车司机李**，违反公司叉车安全操作规程进行操作，在叉住物料筐后未将工作属具下降至规定高度时即后退转弯，使厂内专用机动车辆的惯性力矩过大致厂内专用机动车辆侧翻。对此次事故负主要责任，但鉴于李**已在此次事故中死亡，建议不再追究其责任。
?? （三）经理王**，身份证号：***，在事故发生后，未作出妥善处置安排，造成本次事故未及时上报区政府及安全生产监管部门，建议市场监管部门依据《第一足球网特种设备安全法》第八十九第二项的规定，给予王**行政处罚。
?? （四）张*，作为副经理，身份证号：***，对安全工作全面负责，对厂内专用机动车辆安全管理、日常维护保养等方面管理不到位，对此次事故发生负有管理责任，建议市场监管部门依据《第一足球网特种设备安全法》第九十一第一项的规定，给予张*行政处罚。
????六、事故预防措施及整改建议
?? （一）进一步落实安全生产主体责任，完善安全管理工作，各岗位员工严格按照相关技术规范及管理制度的要求做好厂内专用机动车辆的日常管理和使用工作，做好厂内专用机动车辆的日常检查及维护保养工作。
?? （二）企业进一步加强对从业人员的安全培训力度，不断提高特种设备作业人员的安全意识和安全技能，提高全员自我保护、相互保护意识，杜绝违章作业，坚决遏制事故发生。
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